补体片段C4d在两种肾脏病变中的临床及病理意义

研究背景和目的：移植肾组织中肾小管周围毛细血管（peritubular capillaries,PTC） C4d的弥漫沉积是抗体介导排斥反应（antibody mediated rejection,AMR）及移植肾预后不良的指标之一；但PTC C4d局灶沉积对移植肾预后的影响仍有争议；除PTC以外移植肾其他部位,如肾小球毛细血管攀（glomerular capillaries,GC）C4d的沉积在肾移植中的意义仍有待明确：而目前对移植肾不同部位C4d沉积的总和进行评价的研究较少,故移植肾C4d沉积总体的意义仍需进一步的研究和探讨。本研究旨在探讨移植肾活检组织中不同程度PTC C4d （PTC C4d Banff不同评分）、PTC C4d沉积≥10%、GC-C4d阳性以及C4d总体（PTC C4d+GC-C4d）对移植肾预后的影响。方法回顾性分析我院2000年10月至2009年10月46例移植肾活检病例的临床特征及病理类型,免疫组化法检测石蜡包埋移植肾活检组织中C4d的表达。根据C4d染色部位和程度作如下评分和分组：1.按照Banff评分标准对每例患者PTC C4d染色情况评分,并分为A（0分）、B（1分）、C（2分）、D（3分）四组；2Banff评分≥2分（即PTC C4d≥10%）为PTC C4d阳性组,0和1分为阴性组；3.GC-C4d阳性评为1分,分为GC-C4d阳性组和阴性组;4.按照移植肾组织C4d总评分（T-C4d,GC-C4d与PTC C4d Banff分值之和）将患者分为3组,组Ⅰ（0分）、组Ⅱ（1分）、组Ⅲ（2-4分）。以eGFR<15ml/min/1.73m2作为结局,应用Kaplan-Meier生存分析分别比较以下不同分组方法各组间移植肾存活的时间差异：①PTC C4d不同Banff分组之间、②PTC C4d阳性与阴性组之间、③GC-C4d阳性与阴性组之间及④T-C4d组Ⅰ、组Ⅱ、组Ⅲ之间。

结果1.入选患者46例,肾移植平均年龄37.5±9.75岁,移植术至移植肾活检中位时间593[33,1430]天。基础免疫抑制剂方案为糖皮质激素（44例）+环孢素A（37例）/他克莫司（13例）+骁塞（39例）/硫唑嘌呤（9例）。移植肾活检时Scr为233.8[151.57,443.0] umol/L。病理诊断：30例急性排异、21例慢性移植物肾病、移植物肾小球病4例。PTC C4d Banff评分0分24（52.2%）例,1分10（21.7%）例,2分和3分各6（13%）例。GC-C4d阳性14（30.4%）例。2.PTC C4dBanff评分各组移植肾平均存活时间为：组A,2315（95%CI：1693-2937）天；组B,1042（95%CI：623-1461）天；组C,481（95%CI：144-817）天；组D,672（95%CI：0-1441）天；A、D两组间移植肾存活时间差异显著（P=0.043）。以上各组间患者的年龄、性别、肾移植至活检时间、急性排异事件合并率、基础免疫抑制剂的使用、移植肾活检术前后血肌酐等各项指标无显著差异。3.12/46例PTC C4d阳性（沉积≥10%）,阳性患者移植肾估计平均存活时间（658[95%CI：171-1145]天）显著短于阴组（2075[95%CI：1532-2618]天,P=0.024）；其24小时尿蛋白定量显著高于阴性组（2.3[0.85,9.53]vs0.7[0.38,0.81]g/d,P=0.027）；患者的基础、肾活检时及活检术后4周血肌酐水平两组间无显著差异。4.GC-C4d沉积与PTC C4dBanff评分正相关（Cramer’sV=0.469,P=0.018）；GC-C4d阳性组诊CAN的频率显著多于阴性组（10/14vs11/32,P=0.020）,活检术后4周阳性患者的Scr显著高于阴性组患者（203.3[161.00,565.76]vs159.1[125.50,240.01]umol/L, P=0.034）;两组患者移植肾中位存活时间分别为379天（GC-C4d阳性）和1980天（GC-C4d阴性）,组间无显著差异（P=0.056）。患者的年龄、性别、肾活检原因、基础及活检术时Scr在两组间均无显著差异。5.T-C4d评分各组之间,组Ⅲ（T-C4d≥2）患者移植肾平均存活时间为555（95%CI：140-969）天,分别较组Ⅱ（T-C4d=1分,1184天,95%CI：805-1563,P=0.020）和组I（T-C4d=0分,2288天,95%C1：1754-3023,P=0.043）明显更短。各组间患者的年龄、性别,基础、活检术时以及活检术后4周Scr等指标均无显著差异。结论免疫组化检测移植肾石蜡组织中PTC C4dBanff评分弥漫阳性、PTC C4d沉积≥10%（弥漫+局灶沉积）以及T-C4d>2分均是移植肾预后不良的危险因素之一。研究背景和目的原发性干燥综合征（primary Sjogren’s syndrome,pSS）是以外分泌腺受累为突出表现的系统性自身免疫病;小管间质性肾炎（tubular interstitial nephritis,TIN）和肾小球肾炎（glomerulonephritis,GN）是pSS肾损害的两种主要病变类型。pSS及其肾损害的免疫学特征和发病机制已得到一定了解,但很多方面仍不明确：补体可能参与pSS的发病,但其确切的作用仍有诸多争议。C4d是经典途径和凝集素途径补体成分C4的裂解片段,是上述途径补体激活的标志；由于旁路途径无C4d产生,故C4d可用于经典/凝集素途径与旁路途径的区分。研究显示,肾小管周围毛细血管（peritubular capillary,PTC）C4d的弥漫沉积是移植肾抗体介导排异反应的标志之一,也是移植肾预后不良的危险因素之一；IgA肾病肾小球系膜区C4d的沉积提示凝集素途径补体的激活,并与预后密切相关；在狼疮性肾炎、膜性肾病、新月体肾炎、子病病等疾病中,亦有相应肾组织中C4d沉积的报道,提示局部补体的激活可能参与这类疾病的致病机制；目前尚无pSS肾损害患者肾组织C4d沉积的报道。本研究旨在通过对pSS肾损害患者的临床和病理分析,探讨下述两方面的问题：①肾小管间质病变（TN）和肾小球病变（GN）的临床和病理特征,明确导致TIN和GN的原发病一原发性干燥综合征的临床及血清免疫学特征是否一致,并为进一步研究pSS肾损害的发病机制提供临床和病理依据；②通过检测石蜡包埋肾活检组织C4d的表达,探讨pSS肾损害组织中C4d沉积的意义,寻找能够反映病情活动和疾病预后的潜在标志物。方法：回顾性分析1996年12月至2009年5月北京协和医院住院行肾活检术、符合2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准的pSS肾损害患者的临床和病理资料,研究分两部分进行：1.根据肾脏病理将患者分为TIN组（简称T组,仅肾小管间质受累）和GN组（简称G组,肾小球病变,伴或不伴肾小管间质受累）,比较两组间pSS及肾脏病变的临床症状、实验室检查和肾组织病理改变。2.免疫组化法检测肾活检石蜡组织C4d的表达,根据C4d的沉积部位（肾小球、肾小管间质）分别探讨：①肾小球C4d阳性组与阴性组之间、②肾小管间质C4d阳性组与阴性组之间,患者的临床特征、实验室检查及肾脏病理特征的差异。以Kaplan-Meier分析对患者出现1/Scr降低0.25的时间进行组间比较。结果：1.原发性干燥综合征肾损害的临床和病理特点及在TIN和GN之间的异同41例患者行肾活检平均年龄43±15岁,干燥综合征和肾损害中位病程分别为5[2,12]年和1[0.33,4]年。经肾脏病理确诊TIN21例,GN20（48.8%）例,其中,7例系膜增生性肾小球肾炎、8例膜性肾病、3例微小病变以及硬化性肾炎和增生硬化性肾炎各1例,急性间质性肾炎2例。9/40例肾小球、4/40例肾间质小管免疫荧光可见IgG、IgA、C3或C1q等沉积,C4均阴性。GN患者肾活检年龄显著大于TIN患者（49.5±14.05vs36.7±12.51岁,P=0.003）,干燥病程时间较TIN组长（10.5[2.0,17.75]vs3[1.75,7.50]年,P=0.018）；TIN患者出现肾损害时更年轻（32.1±12.68vs46.5±14.57岁,P=0.002）,出现肾损害的病程更久（3[1,5.5]vs0.58[0.05,1.75]年,P=0.009）。分别有92.7%和73.2%的患者有口、眼干症状,肾脏以外的其他腺体外症状有：24例乏力、20例血液系统受累、呼吸系统受累和皮疹各18例、17例甲状腺受累、关节肿痛和消化道症状各16例、淋巴系统增生14例、肌痛/肌无力12例、11例有发热、神经系统受累6例、5例伴雷诺现象、自身免疫性胰腺炎1例。乏力（T组17/21例vs G7/20例,P=0.003）、肌痛/肌无力（T组11/21例vs G组1/20例,P=0.001）症状的组间差异显著。ANA阳性92.7%,抗-SSA阳性87.8%,抗-SSB阳性13例；可伴其他自身抗体阳性：抗RNP抗体4例,ACL及AMA各2例,ANCA和LA各1例。RF阳性率81.5%,11/37（29.7%）例高Y球蛋白血症,各项血Ig升高分别为：IgG26/40（65.0%）例、IgA15/40（37.5%）例、IgM4（10.0%）例。血补体成分降低：CH503/40例,C36/39例、C46/36例。CRP升高3例,血冷球蛋白阳性1例。TIN组较GN组更多患者血IgG升高（17/20vs9/20例,P=0.008）,外周血血小板水平更高（240.9±71.43vs165.8±90.58x109/L,P=0.005）。临床表现为RTA的患者占53.7%,Ⅰ型18例,Ⅱ型4例。Fanconi综合征3例,夜尿增多20（48.8%）例,多尿5例,其中2例为肾性尿崩症。15/41例临床以GN为主要表现,其中8例肾病综合征。慢性肾功能不全10例,2例急性肾功能衰竭。TIN组较GN组更多患者诊RTA（20/21例vs2/20例,P<0.001）和尿路结石（10/21例vs2/20例,P=0.008）；GN组患者镜下血尿（13/20例vs T组5/21例,P=0.008）较TIN组更为多见。肾活检时Scr两组间无显著差异（T组106[78.66,149.40]vs G组92[71.16,116.25]umol/L,P>0.05）。G组较T组患者的24小时尿蛋白定量更大（G组1.85[0.55,6.08]vs T组0.69[0.41,1.27]g/d,P=0.025）,血钾（G组3.79±0.53vs T组3.39±0.50mmol/L,P=0.017）、血尿酸（G组310.45±116.597vs T组232.49±117.025mmol/L, P=0.047）、血PH值（G组7.41±-0.06vs T组7.34±0.06,P=0.002）及血HC03"（G组25.22-3.818vsT组19.84±3.708mmol/L,P<0.002）水平更高；T组患者则有更高水平的血白蛋白（T组41[38,43.8]vs G组30[20,36.8]g/L,P<0.001）和血钙（T组2.22[2.173,2.305]vs G组2.05[1.925,2.210]mmol/L,P=0.004）。TIN患者1/Scr降低0.25的时间较GN患者无显著差异（T组2360±417.7vsG组1751±309.9天,P=0.231）。2.C4d在pSS肾损害活检肾组织中的沉积及临床意义肾组织局部C4d的沉积与免疫复合物的沉积相关：肾小球C4d（G-C4d）阳性与肾小球的免疫荧光阳性（φ=0.431,P=0.006）、尤其IgG阳性（Cramer’sV=0.629,P<0.001）显著正相关；间质C4d（I-C4d）阳性与肾间质免疫荧光阳性亦显著正相关（φ=0.385,P=0.015）；G-C4d与I-C4d之间也正相关（φ=0.384,P=0.013）。G-C4d阳性患者中9/12例诊GN,显著多于G-C4d阴性组（P=0.031）,更多患者合并高血压（5/12例vsG-C4d阴性组2/12例,P=0.004）,其血γ球蛋白水平则低于阴性组（24.80±6.28vsG-C4d阴性组29.60±7.73%,P=0.046）。I-C4d阳性患者10/41例,较I-C4d阴性者,阳性组肾损害的病程更久（3.5[1.0,11.5]vs阴性组1.0[0.1,3.0]年,P=0.034）,贫血发生率更高（60%vs阴性组22.6%,P=0.049）、更多患者伴淋巴系统增生（80%vs阴性组19.4%,P=0.001）以及CRP升高（3/8例vs阴性组0/26例,P=0.009）。其他患者的临床表现、血清免疫学指标（ANA、抗SSA/SSB、ESR、血Ig异常、低补体血症等）无论是G-C4d还是I-C4d阳性与阴性组之间均无显著差异。G-C4d阳性患者出现1/Scr降低0.25的中位时间显著短于阴性组（依次为：1381vs2451天,P=0.002）。结论：1.pSS肾损害以TIN为主,GN并不少见,本组资料GN的病理类型以膜性肾病多见,余为IgA肾病、非IgA系膜增生性肾小球肾炎、微小病变肾病、增生硬化性肾炎和硬化性肾炎。2.表现为TIN的pSS患者肾损害症状出现早于表现为GN的患者,可于干燥病程早期出现。3.表现为TIN与GN的pSS患者之间SS的临床症状、其他腺体外表现及血清自身抗体谱均无显著异质性。4.TIN与GN是pSS病程不同时期肾损害的不同表现。5.pSS肾损害患者肾小球C4d的沉积与光镜下相应肾小球病变相一致,补体的激活可能参与并介导pSS肾小球病变。6.pSS肾损害患者肾间质C4d的沉积可能与炎症反应存在一定联系。ZpSS肾损害患者肾小球C4d的沉积可能为肾功能进展不良的指标之一。